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妊娠合并早产_安满妊娠期_中国孕育网

时间：2022-11-28 16:33来源：作者：点击：

    1、定义：

　　早产约占所有分娩数的５～１５％，早产儿中约有１５％于新生儿期死亡，另有８％的早产儿虽能存活，但留有智力障碍或神经系统的后遗症。也有人认为７５％以上的围产儿死亡与早产有关。故防治早产已得到产科工作者的重视。

　　早产（ｐretｅrm labor），在国内一般指从末次月经第一天算起，妊娠在２８足周后至３７足周前的阶段内，亦即少于２５９天中断者称为早产；在国外也有是指妊娠在２０足周后至３６足周前（11４～２５２天）的阶段内中断者属之。在此阶段内所娩出的新生儿，各器官的发育均不够成熟，体重＜２５００g， 称低体重儿（low-birth weight infaｎｔｓ）。至于妊娠已达３７足周或以上（≥２５９天），而胎儿体重尚＜２５００ｇ者则称足月低体重儿，亦属于胎儿宫内生长迟缓范畴。过去曾把早产定为在妊娠３８足周前中断者（＜２６６天），现纠正为３７足周前中断者；过去曾把低体重儿定为出生时体重小于或等于≤２５００g，现纠正为＜２５００ｇ者。

　　2、病因：

　　迄今由于分娩动因尚不够明确，故早产的原因亦不够清楚。下列情况往往易致早产：①一般情况：孕妇年龄过小（＜１８岁）、过大（＞４０岁），体重过轻（＜４５ｋｇ），身材过矮（＜１５０ｃｍ）；有吸烟、酗酒习惯者；②过去曾有流产、早产史者；③子宫畸形包括双子宫、双角子宫、子宫纵隔、心形子宫等；④孕妇现有急性感染或慢性疾病如肾盂肾炎、阑尾炎、慢性肾炎、贫血、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进等；⑤胎儿、胎盘因素：如双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早期剥离等；⑥医源性因素：孕妇有内科、外科合并症或产科并发症，必须提前终止妊娠者。

　　3、鉴别:

　　妊娠晚期时痛觉敏感的孕妇，可将子宫正常的收缩（即所谓Ｂraxton-Ｈｉck′ｓｃoｎｔnaｃtion） 误认为临产宫缩；据估计约有1/３的所谓先兆早产病例，并非真正临产，而系假临产。两者的区别有时非常困难，但如５～１０分钟内有一阵宫缩，持续３０秒以上，伴有阴道血性分泌物排出，在观察过程中子宫颈口有进展性扩张并宫口已开大于２ｃｍ者，当属临产；如果子宫有规律性收缩，子宫颈口扩张至４ｃｍ以上，或胎膜已破裂者，则早产将不可避免。

　　4、治疗：

　　具备下列条件者可考虑继续妊娠：①胎儿存活，无窘迫现象，估计出生后存活力低于正常者；②胎膜完整未破；③如果延长孕期对伴有的内科、外科合并症或产科并发症不妨碍妊娠者；④宫口颈扩张小于４ｃｍ。

　　早产药物治疗可分为两大类，一类是改变子宫对刺激的反应，如а肾上腺素能受体兴奋剂和硫酸镁等；另一类是阻断或抑制子宫收缩物质的合成或释放，包括乙醇和前列腺素抑制剂等。对早产的治疗，越早开始则效果越好，对高危早产者，不宜拘泥于确定临产之后方进行治疗。

　　（一）а肾上腺素能

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受体兴奋剂 子宫肌细胞上有两种肾上腺素能受体，即а和b受体，刺激а受体的药物是以去甲肾上腺素为代表，它能使子宫和子宫血管收缩；刺激b受体的药物盐酸苯丙酚胺（ｉｓoxuprine hydrochloride）和盐酸节羟麻黄碱（ｒitoｄrinehｙｄroｃhloｒide） 为代表，能使子宫和子宫血管扩张，故?受体兴奋剂都有抑制子宫收缩的作用。?受体兴奋剂的副反应较多，特别是心血管副反应较为突出，常使母儿双方的心率增快，孕妇心率可增加３０～５０次／ｍｉn， 胎儿心率增快至１７０次／ｍｉｎ以上者并不少见；血管扩张可使舒张压下降２０ｍｍＨｇ（２．７ｋＰa）、收缩压下降１０ｍｍＨｇ（１．３ｋＰａ），有时可出现心力衰竭和肺水肿；用药时血糖和胰岛素值升高，这对正常孕妇并无影响，但是对糖尿病患者则不利。

　　１．盐酸苯丙酚胺８０ｍｇ溶于５％葡萄糖液５００ｍl中作静脉滴注，以１．５～３ml／min（０．２５～０．５mｇ／mｉn） 的滴注速度作为负荷剂量，如无效可每１５分钟增加一次滴速，直至有效地抑制宫缩为止，最大滴注速度不超过４．５～６ｍl/min（０．７５～1 mｇ／mｉn），宫缩抑制后，继续滴注２小时，然后改用１０ｍｇ肌注，每６小时一次，连续２４～４８小时；继以1０～２０ｍｇ口服，一日３次，连服一周。经治疗后有７０％能延迟一周以上临产，而相应对照组仅为５０％左右。此药为а1型受体兴奋剂，对心血管的副反应较大，故用量应以能抑制子宫收缩，而又不出现难以耐受的心动过度和低血压为度，用药前先补液，以扩充血容量并取左侧卧位，可减少药物对血压的影响。此外，尚有恶心、呕吐、头昏、腹痛、皮疹等反应，应予以注意。

　　２．盐酸苄羟麻黄碱２５ｍｇ溶于５％葡萄糖液２５０ｍl中静脉滴注，速度为１ml/min作为负荷剂量，如无效可每1０分钟增加０．５ml/min，直至能有效地抑制宫缩为止，最大滴注速度不超过０．４mg/mｉn，宫缩被抑制后，继续滴注６～２４h； 然后改为２０ｍｇ口服，一日３次，连服一周。如出现明显副反应包括心率增快至１３０次／ｍｉｎ收缩压降至８０～９０ｍｍＨｇ（１０．６～１２ｋＰａ）以下。经治疗后，能推迟分娩一周以上的为８０％，而相应对照组为５０％左右。此药为а2型受体兴奋剂，与盐酸苯丙酚胺相比，对抑制子宫收缩的效果较好，而对心血管的副反应亦较少，且能促使胎儿肺泡细胞释放表面活性物质，从而有助于减少新生儿呼吸窘迫综合征（ＲＤＳ）的发生，故效果比ｉsoxuprine为好。其他?2型受体兴奋剂尚有舒喘灵（salbutamol）、间羟舒喘宁（terbutaline）、酚丙喘宁（fenotｅｒol）、异丙喘宁（orcipｒｅnalｉｎｅ）等，疗效并不优于盐酸苯丙酚胺。

　　（二）硫酸镁 镁离子能直接作用于子宫肌细胞，而拮抗钙离子对子宫收缩作用，从而抑制子宫收缩。用法为２５％硫酸镁１０ｍl稀释于２５％葡萄糖液２０ml中，在５分钟内缓慢静脉推注，作为负荷剂量，然后用２５％硫酸镁６０ml溶于５％葡萄糖液10００ml中，以每小时1～３ｇ平均为２ｇ的速度作静脉滴注，直至宫缩被抑制后，再继续滴注２小时。治疗过程中每２小时测呼吸、尿量和膝腱反射，有条件时最好测血清镁离子浓度作为监护，血镁浓度１．５～２．５mmol/Ｌ时有抑制宫缩作用（１mＥq/Ｌ约等于1．２mｇ％），４～５mmol/Ｌ时膝腱反射消失，５．００～６．００mmol/Ｌ时呼吸被抑制，１２mmol/Ｌ时心跳停止，故一见膝腱反射消失时，应立即停药；急性中毒时可用１０％葡萄糖酸钙１０ｍl作静脉缓慢推注以解毒。此药对孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力等副反应，

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对胎儿一般并无影响。

　　（三）酒精（ｅthanol） 酒精有抑制神经垂体释放催产素及直接抑制子宫肌细胞收缩的作用。用法为９５％纯酒精（专供静脉注射的纯酒精）1００ml溶于５％葡萄糖液９００ml中，稀释成９．５％（Ｖ／Ｖ）的酒精溶液（每升含酒精７５．４ｇ）作静脉滴注，首次负荷量为７．５～１５ml/ｋｇ／h， 连续滴注２h， 然后以１．５ml/ｋｇ／ｈ的速度连续滴注６小时以上。一疗程后仍出现临床现象者，可重复治疗，但如两疗程之间相隔小于１０h者，负荷剂量要减少，负荷剂量=１５ml×间隔小时/10/kg/h。经治疗后能推迟分娩一周以上者为75％，而相应对照组为５０％左右。此药主要对孕妇的副反应为酒醉感觉，一般在给负荷剂量时即开始出现头痛、恶心、呕吐、情绪烦躁，继而抑制，有时有个性改变，有肝病者忌用；酒精在体内约1０小时完全排泄。酒精极易通过胎盘进入胎儿体内，胎血中的浓度甚至超过母血中的浓度，动物实验对胎仔有抑制作用，但这些短暂用药一般对胎儿无不良影响。此药已逐渐被?2型受体兴奋剂所取代。

　　（四）前列腺素抑制剂 前列腺素有刺激子宫收缩和软化子宫颈的作用，前列腺素抑制剂如消炎痛（ｉndomethacin）、阿司匹林、保泰松等可在细胞水平抑制前列腺素的合成与释放，故此类药物能治疗早产。由于药物能通过胎盘抑制胎儿前列腺素的合成与释放，而前列腺素有维持胎儿动脉导管开放的作用，缺乏时可使动脉导管过早关闭而发生心力衰竭，故临床较少采用，必须用药时疗程以不超过一周为宜。

　　（五）镇静、麻醉剂 这两类药物都不能有效地抑制子宫收缩，反而可以抑制新生儿的呼吸，故临产后忌用。仅对精神过分紧张者可作为辅助性用药。

　　（六）、预防早产儿发生ＲＤＳ 孕妇有内、外科合并症或产科并发症，必须提早终止妊娠，而胎龄过小、成熟度较差时，给孕妇注射肾上腺皮质激素如地塞米松、倍他米松、氢化考的松等，有促进儿肺成熟的作用，从而能预防早产儿发生ＲＤS。例如可用①地塞米松５mg肌注，每８小时一次，连续２～３天，或②地塞米松１０～２０mｇ加入５％葡萄糖液５００ml中静脉滴注，每日一次，连续２～３天，或③在抽水羊水作成熟度检查时，顺便向羊膜腔内注入地塞米松１０ｍｇ。Ｃaspi（１９７６）对５５例孕２８～３６周间的早产孕妇，用地塞米松１２mg/d，分３次肌注，连续２～７天，经治疗后发现羊水中L/Ｓ比值上升，新生儿ＲＤＳ的发病率为８．３％，围产儿死亡率为６．６％，而相同孕周６２例对照组中ＲＤＳ的发病率为３５．２％，围产儿死亡率为３８％，并指出治疗４８小时后已见效。重症妊娠高血压综合征时，用药可使围产儿死亡率增高，原因不明；重度糖尿病合并妊娠伴有血管病变或血糖不易控制时，用药能拮抗胰岛素而使血糖升高，因此，均不宜采用。

　　（七）、分娩处理 临产后慎用吗啡、杜冷丁、乙醚等抑制新生儿呼吸中枢的药物；常规吸氧以提高对胎儿供氧；肌注维生素Ｋ以减少新生儿颅内出血的发病率；分娩时如系初产妇应常规作会阴切开，减少胎头在盆底所受到的阻力，以防颅内出血；有主张用预防性产钳助产。

　　关于新生儿出生后断脐时间的早晚尚有争论，有人主张等待脐带搏动停止后再断脐，可使新生儿额外得血８０ｍl；有主张及早断脐，以减少因过多输入的红细胞破坏而发生高胆红素血症增加肝脏负担，以及防止发生红细胞增多症。但在出现呼吸前即断脐是不合生理的，似以等待１分钟，待出现呼吸后再断脐为好

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　　5、预防：

　　（一）纠正一般情况 据流行病学调查资料表明，孕妇的营养状况与早产的发生有一定联系，故孕期应注意增加营养。

　　（二）防止精神创伤 孕期应注意身心健康。突然发生的精神创伤可激发早产，应予避免，并注意给孕妇以精神安慰。

　　（三）卧床休息 对高危早期者（例如双胎等），在妊娠晚期时应多卧床休息，尤其是取向左侧的卧式；这样可增加子宫-胎盘的血流量，防止或减少自发性子宫收缩，从而减少早产的发生率。

　　（四）戒烟 吸烟时吸入一氧化碳和尼古丁。一氧化碳与红细胞中的血红蛋白结合后，成为碳氧血红蛋白（Ｃａrboxｙｈｅmoglobin， 简称ＨｂＣＯ），可使红细胞携氧量减少，Ｃole等（1９７２）发现，不吸烟孕妇血中ＨｂＣＯ含量平均为１．２％，而吸烟者可增至４.1％；尼古丁可使血管收缩；两者都可减少供应胎儿的氧，发生胎儿宫内发育迟缓及导致早产。故孕妇应戒烟，至少减少吸烟量。有时即使自己不吸烟，但处于门窗紧闭、通风不良的房间内，他人吸烟对孕妇也有不良影响。

　　（五）禁性交 有报道指出，性交可发生胎膜早破及羊膜腔感染；性感达高潮时可诱发子宫收缩；此外，精液中含有多量前列腺素，前列腺素经阴道粘膜吸收后，有促使子宫收缩的作用。目前虽还不能肯定性交会激发早产，但从诱发感染及胎膜早破考虑，妊娠晚期也应禁止性交。

　　（六）防治感染 大肠杆菌的内毒素对子宫肌纤维有直接刺激作用，临床上较常见的是无症状性菌尿，故过去有早产史、或此次为先兆早产者，应作中段尿培养，及时给予诊治。重度阴道炎和宫颈炎可感染胎膜，发生胎膜早破，应予治疗。

　　（七）宫颈松弛的手术处理 确定为宫颈机能不全而有内口松弛者，应于孕１４～１６周间或再早些时候（流产较早）作子宫颈缝合术；这时由于胚胎发育异常而最易发生的早期流产已过去，子宫颈管并未缩短，子宫颈口并未扩张，手术后的成功率较高。最迟不宜超过孕２０周，因孕２０周后缝合的成功率远比２０周前缝合者为低。方法为在硬脊膜外麻醉下，用７号黑丝线，沿前后穹窿作上下两针间断的褥式缝合（Ｍａｔｔress sｕｔｕrｅ）；或作上下三针间断的单纯缝合+-。手术时注意要待全部缝线齐正地置入后一起打结，留线头长约２ｃｍ，以便于孕３７足周后拆线。

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