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羊水栓塞－概述、诊断、临床表现_安满妊娠期

时间：2022-11-28 16:33来源：作者：点击：

    1、概述

　　羊水栓塞（ａｍｎｉotic fluid embolism；ＡＦＥ）是产科的一种少有而凶险的并发症，母体死亡率可高达８０％以上。１９２６年Ｍｅｙｅｒ首次报道了一例年轻产妇在分娩中突然死亡，尸检发现肺血管内有羊水内容物，１９４６年基本明确了羊水栓塞的病理变化：在肺小动脉和肺毛细血管中发现有鳞状上皮、无定形碎片、胎脂、粘液或毳毛等所组成的羊水栓子。以后不少临床和病理资料证实，心肺功能衰竭和弥散性血管内凝血所致的难以控制的出血都是羊水栓塞的死亡原因。因此羊水栓塞的病例已很少被误诊为产后出血、产科休克、脑血管意外等症，由于医学科学的发展，对本症的认识及诊疗方面均有进展，所以也有不少治愈的病例，尽管如此，羊水栓塞仍是产科母体死亡的原因之一。

　　有关羊水栓塞症发生率的报道差异极大，国内外统计由１∶３０００至１∶２６６０６６８；上海医科大学妇产科医院近１０年来，羊水栓塞症的发生率为１∶２９８６２，上海新华医院资料其发生率为１∶２４５１４。羊水栓塞的发病率虽低，但其死亡率却高，故对羊水栓塞危害母婴的严重性应有足够的认识。

　　约４０％羊水栓塞症患者死于难以控制的凝血功能障碍，其余则主要死于肺动脉高压及右心衰竭所致的心肺衰竭。因此，应按以上两个关键问题进行紧急处理。

　　2、诊断

　　一、根据临床表现及发病诱因 羊水栓塞症多发生于胎膜早破、宫缩强产程短以及高年初产、多产等产妇，另如有产前出血或手术产等情况孕、产妇突然有呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克和出血不凝等即可作出诊断。此等患者并发ＤＩＣ者亦较多。

　　二、辅助检查

　　（一）血凝障碍检查 详见弥漫性血管内凝血一节。

　　（二）血涂片找羊水中成形物 抽取下腔静脉血液沉淀之后，取沉淀物作涂片染色镜检，寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，如能看到即可确诊。行肺动脉插管既可了解其血液动力学的变化，又可取血涂片，用魏氏－姬姆染氏（Ｗｒiglt-Ｇｉｅmsa staim），并用油红Ｏ（oil rｅd O）染脂肪，另用Ａｙoｕｂ-Ｓｈklar染色角蛋白（ｋｅｒａtiｎ），如能发现有角蛋白及脂肪细胞，则羊水栓塞之诊断可确定无疑。

　　（三）Ｘ线诊断 作胸部摄片，可见双侧弥散性点状或片状浸润性阴影，沿肺门周围分布，伴有轻度肺不张及心脏扩大。

　　（四）死亡后诊断

　　１．抽取右心室血液置试管内离心后可分为三层，最上层为羊水浮渣，呈絮状浑浊，可行涂片检查以确诊。

　　２．尸体解剖：肉眼观察可见肺部明显水肿充血或肺泡出血伴局限肺不张，心内血液常不凝固，其他脏器亦有水肿。１９５０年Ｐｅtersoｎ等在３０例羊水栓塞症死亡的尸检中发现有肺水肿者６０％，重度肺水肿者１

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０％，肺气肿者４０％。以特殊染色在肺血管内可看到羊水成形物质，血管内之羊水成形物质则以肾脏较多见，心、脑组织中也可见到。另外，约有５０％病例可在子宫或阔韧带内见到羊水成形物质。

　　3、临床表现

羊水栓塞发病急剧而凶险，短时间内即累及全身重要器官，因而其临床表现为一综合病征，但主要表现为心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍。一般均发生于分娩过程中，在胎儿娩出的短时间内尤易发生，亦有少数病例可发生在临产前或产后，这可能是由于刚分娩后子宫壁之张力松弛，羊水仍可潜藏在子宫壁的血管内，当产后使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等之后，子宫张力明显增强，羊水进入母血循环而出现症状；手术产时，则发生于手术过程中。

　　病发时常首先表现为呛咳、气急、烦躁不安等前驱症状，继之则有呼吸困难、紫绀抽搐、昏迷、脉速而弱、血压下降，迅转至休克状态。如有肺水肿则出现淡粉红色泡沫状痰液。约有３０％的病例起病极快，可数分钟内死亡。若能渡过休克，则即出现大量子宫出血，伤口及注射针孔渗血。可有两种不同的临床表现：

　　 一、胎儿娩出前发病者 主要表现为心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧，多出现紫绀、休克、气急、抽搐、昏迷和肺部罗音、甚至仅尖叫一声后，心跳、呼吸骤停。少数于产后幸存者，大多出现凝血功能障碍和宫腔大量出血。

　　二、胎儿娩出后发病者 全部表现有宫腔出血和休克，出血量与休克深度不符，而宫腔出血的血液不凝结，出血量多少不一，很少有心肺功能衰竭的表现。因此，如遇有产后出现原因不明的休克患者，伴有出血不凝时，当应多考虑羊水栓塞的可能性。症状发生的轻重缓急与羊水进入母血循环的量及速度有关，更重要者羊水成分中粘液及胎粪的多寡与症状的严重程度有密切关系。在休克及出血的同时，常伴有少尿或无尿现象。当休克、血容量骤减而损伤肾实质致肾功能衰竭，所以当休克及出血被控制后，患者亦可因肾功能衰竭、尿闭而死亡。因此，临床病程可分为：①休克、心功能障碍；②凝血障碍；③急性肾功能衰竭三个阶段，这三个阶段中，任何一个不能纠正时，都会导致病人死亡。

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