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妊娠期糖尿病（二）_安满妊娠期_中国孕育网

时间：2022-11-28 16:33来源：作者：点击：

    二、糖尿病合并妊娠的产科处理

　　新生儿呼吸窘迫综合征是糖尿病孕妇新生儿早期死亡的最常见原因，其发生率约为正常妊娠新生儿的5～6倍。这与妊娠合并糖尿病时，胎肺表面活性物质成熟推迟，卵磷脂产生下降，皮质激素促肺成熟作用减弱有关。所以，即使孕周已超过37周，仍需测定卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值；即使L／S比值＞2，新生儿仍有发生呼吸窘迫综合征（RDS）的可能。妊娠合并糖尿病时除了抓紧饮食治疗、药物治疗外，掌握产科处理原则非常重要。

　　（－）围产期监护

　　整个妊娠期应加强对胎儿和孕妇的监护。糖尿病控制良好的孕妇，妊娠并发症，如先兆子痫、羊水过多和早产的发生率不致升高。胎儿监护包括腹部扪诊及常规超声测量胎儿双顶径以了解胎儿生长情况。在孕16周时，需超声扫描以除外先天性畸形，孕36周起，定期作无激惹试验（NST），测定尿或血雌三醇水平及血hPL以了解胎盘功能。计划分娩前48小时应测定L／S比值，以估计胎儿成熟度，为适时终止妊娠提供参考。

　　（二）适时终止妊娠

　　1．母体方面如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠。

　　2．胎儿方面糖尿病合并妊娠时，胎儿往往在36～38周死亡。为使胎儿宫内死亡发生率减至最低限度，一般认为应在孕37周左右终止妊娠。有报道认为属于糖尿病Wbite分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。

　　（三）分娩方式

　　若糖尿病较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，可继续妊娠至足月，经阴道分娩，决定引产或经明道分娩者，当产程已达12小时，即应考虑结束分娩，除非能确定将在4小时内经阴道分娩。因为产程如果超过16小时，孕妇的糖尿病就难以控制，有可能发生酮症酸中毒。分娩过程中应密切观察胎儿情况，必要时改用剖宫产术结束分娩。如糖尿病病程在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称；胎盘功能不良；有死胎或死产史，以及引产失败者则应考虑剖宫产。

　　（四）新生儿处理

　　糖尿病孕妇的新生儿娩出时应有儿科医生在场。因为这些婴儿常有窒息，需要吸粘液，气管插管和加压用氧。婴儿应尽量少裸露，注意保暖，以防体温过低。产时有缺氧，出生时aggar评分低的婴儿应送重点监护病房。

　　出生后1小时喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小时一次，连续24小时。必要时给 10％葡萄糖液按6oml／（kg·d），静脉滴注，产后24小时开始哺乳。

　　出生后2小时取毛细管血测定血细胞比容和血糖，使血糖维持在2．4mmol／L（ 4 omg／dl）以上。如果血细胞比穿超过70％，经周围静脉抽出 5％～10％血液，换人等量之血

[1]       

浆。

　　婴儿出现肌张力减低、四肢躁动、紫绀、窒息或惊厥时，应测定血钙、血镁、血糖和血细胞比容。有严重产伤的婴儿，每日分3次给苯巴比妥2．5～5mg／kg，以防止严重黄疸。胆红质水平超过170mol／L时需要光疗。

　　三、糖尿病昏迷

　　糖尿病昏迷有糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒及胰岛素低血糖症性昏迷四类。

　　（－）糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　l．诱因

　　感染是最常见且主要的诱因，如肺炎、化脓性皮肤感染、胆囊胆管炎、腹膜炎等。此外，尚有胰岛素剂量不足或中断；早孕时呕吐、饮食不调、腹泻等；产程延长。剖宫产手术及麻醉、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。

　　2．临床表现与诊断

　　（l）孕妇疲乏、四肢无力、多饮多尿、极度口渴。当pH＜7.2时常有呼吸深大、嗜睡、意识模糊、木僵、昏迷等。

　　（2）皮肤粘膜干燥，两颊潮红，眼球下陷而软、球压低，呼气有烂苹果样丙酮味，脉率细速，血压下降。

　　（3）尿糖及酮体呈强阳性。

　　（4）血糖高达16．8～28mmol／L（300～500mg／dl），＞33．6mmol（600mg／dl）以上者，可伴有高渗性昏迷。

　　（5）血酮＞5mmol／L有诊断意义。

　　（6）失代偿期时，pH＜7．35，CO2结合力＜13．47mmol／L（30vol％），严重时＜8．
98mmol／L（20vol％），HCO3- 10-15mmol／L。

　　（7）血钠一般l35mmol／L。血钾正常或偏低。

　　（8）血浆渗透压可轻度升高，有时达330mmol／L（mOsm／L）。

　　（9）严重糖尿病酮症酸中毒者，胎动胎心消失。

　　3．防治

　　（1）长期坚持严格控制糖尿病，以免发展至酮症酸中毒。积极治疗早孕反应。严重糖尿病，伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退者，不宜妊娠；如已早孕则应考虑终止妊娠。

　　（2）糖尿病孕妇应在高危门诊检查，孕28周前，每月检查1次；孕28周后，每2周检查一次，每次均应作尿糖、尿酮体测定。胰岛素治疗者必要时需住院调节剂量。35～36孕周时住院待产。

　　（3）及早防止各种诱因，包括感染、饮食失调、胰岛素不足等。

　　（4）临产后严密观察产程。阴道分娩者，总产程不宜超过16小时。如行剖宫产术，应静脉滴注10％葡萄糖胰岛素液，轻症糖尿病者按4g葡萄糖加1单位胰岛素，重症者按2～3g葡萄

   [2]      

糖加1单位胰岛素的比例静脉滴注。全日可给葡萄糖 200g。每次排尿都应检查尿糖和酮体，并多次测定血糖，以调整胰岛素用量，维持血糖值在5．6mm。l／L左右为宜。

　　（5）轻症酮症酸中毒者，仅需调整胰岛素及补液量。重症者尚需根据血浆渗透压，补充等渗液或半渗液。补液量及速度须视失水程度而定。胰岛素以每1时静滴或肌注5单位为可靠有效剂量，或0．05～0．1u／（kg·h）。
（
　　6）纠正电解质紊乱和酸中毒患酮症酸中毒时，病人已从尿液中丢失钾，又因呕吐、摄入减少而不能补充钾，但所测血钾常在正常范围，这是因为细胞内钾转移到细胞外所致。如病人开始血钾偏低或正常均应立即补钾。随着治疗的进行，钾将很快转移到细胞内使血钾进一步降低。开始补钾的速度可以每升液体内加20～40mmol氯化钾。

　　给予碳酸氢钠将引起血清钾浓度下降，产生脑脊液酸中毒，降低组织的氧分压。所以在酮症酸中毒的患者，只有pH值＜7．0时才用碳酸氢钠。

　　（7）酮症酸中毒纠正后应考虑终止妊娠。

　　（二）糖尿病高渗性昏迷

　　1．诱因

　　糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷。此外，口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、甲亢、严重灼伤、高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高；各种严重呕吐、腹泻等．疾患引起严重失水等也可使糖尿病患者发生高渗性昏迷。

　　2．临床表现与诊断

　　（1） 早期时，反应迟钝，进行性嗜睡，后渐入昏迷状态。

　　（2）晚期时少尿，甚至尿闭，失水严重，皮肤粘膜极度干燥，弹性差，眼球松软，血压下降。

　　（3）尿糖呈强阳性。

　　（4）血糖常＞33．3mmol／L（600mg／dl）。

　　（5）血钠常＞145mmol／L（145mEq／L）。

　　（6）血清渗透压＞350mmol／L（mOsm）／L。

　　（7）血钾＞5mmol／L（5mEq／L）。

　　（8）血pH大多正常或稍偏低。

　　（9）血清酮可稍增高。

　　（10）重症者胎动胎心消失。

　　本症诊断标准为：①血糖＞33．3mmol／L（600mq／dl）；②血钠＞145mmol／L（145mE q／L）；血清渗透压＞350mmol（mOsm）／L。

　　3．防治

　　（1）防止各种诱发因素如已发生者应积极治疗。

　　（2）补液无休克而渗透压明显增高者应给0.45～ 0．6％低渗N CI液，如有休

    [3]     

克者给0．9％ N CI等渗液。补液量须视失水程度而定，不宜太快太多，以免发生脑水肿、肺水肿。

　　（3）钾盐静脉滴注速度约每1时10～15mmol（等于KCllg），不宜太快过多，并定期测定血钾及心电图监护。

　　（4）胰岛素一般按血糖每增高5．6mmol／L，给10单位正规胰岛素。每2～4小时须测血糖，当下降到14mmol／L（25omg／dl）时应开始补液及钾盐，同时暂停胰岛素治疗。

　　（5）血压下降或有休克者，应及时输血，最好输新鲜血以及血浆，补充血容量。

　　（6）如血浆渗透压＞38ommol／L时，可加用小剂量肝素治疗，以防并发血栓症。

　　（7）积极及早治疗诱因及伴随症为抢救本症的关键之一。

　　（8）孕期发生糖尿病高渗性昏迷，多数胎死宫内，并能自发临产经明道分娩。产时应预防产后流血，注意无菌操作，产后应用广谱抗生素预防感染。

　　（三）糖尿病乳酸性酸中毒

　　乳酸是葡萄糖的中间代谢产物。葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解；而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸，它虽然已非主要代谢途径而且产能有限，但仍是重要的代谢方式并具有病理生理意义。

　　1．诱因

　　由于糖尿病控制不良，或应用双胍类降糖药物，如苯乙福明（降糖灵）、甲福明（二甲双胍）引起。

　　2．临床表现与诊断

　　（1）除原有糖尿病的临床表现外，起病较急，有深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷，有时伴恶心、呕吐、腹痛。

　　（2）当血浆乳酸＞2mmol／L（18mg／dl，正常范围6～6mg／dl）时，乳酸与丙酮酸之比明显增高，＞15：1（正常为10：1），此外，血pH＜7．35时可诊断为乳酸性酸中毒。

　　（3）血糖浓度随应用降糖药物剂量而异。

　　3．防治

　　（l）糖尿病孕妇不宜应用口服降糖药。有心、肝、肾功能不全，尤其有肾孟肾炎、肾小球硬化症等肾病者，禁用双胍类降糖药。

　　（2）停用诱发本病的药物，如各种醇类、对乙酰氨基酸（扑热息痛）等。

　　（3）纠正酸中毒、水及电解质代谢紊乱。纠正酸中毒宜用小剂量N HCO ，使HCO上升4～6mmol／L，而维持在14～16mmol／L。
　
　　（4）胰岛素剂量根据血糖浓度及有否伴发酮症酸中毒而定。

　　（5）病情控制后考虑终止妊娠。

     [4]    

　　（四）胰岛素低血糖症性昏迷

　　1．诱因

　　多见于糖尿病I型中的脆性型或Ⅱ型中的重型。一般由于胰岛素剂量过大，特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期时。

　　2．临床表现与诊断

　　（1）饥饿感、头晕、软弱、出汗、心悸、烦躁不安、语无论次、昏厥、抽搐、状似癫痫、昏迷不醒，以至死亡。·

　　（2）血糖血浆真糖浓度在3．03mmol／L（55mg／dl）或全血真糖浓度在2．48 mmol／L（45mg／dl）以下。

　　3．防治

　　（1）糖尿病孕妇，妊娠期应定期在高危门诊随访检查尿糖、尿酮体、血糖。应用胰岛素治疗者应定期监护剂量。

　　（2）随妊娠进展，胰岛素需要量渐增，但临产前可急速下降，故产前应使用正规胰岛素等快作用类，并分次注射，随时调整胰岛剂量，使血糖控制在5．6mmol／L（100mg／dl）左右。

　　（3）胎盘排出后，由于胎盘分泌的抗胰岛素物质的消失，故产后24小时内，胰岛素的用量应减为原用量的一半，第二天以后减为原用量的2／3左右。

　　（4）发生低血糖或低血糖症性昏迷时，先抽血验血糖、血钾、CO2 结合力等，然后立即注入 50％葡萄糖40m1以便抢救并鉴别。

　　[处理]

　　（－）孕期母体监护

　　宜在内科或内分泌科医生密切配合下进行。

　　1．早孕检查出现血压＞20／13．3kPa（150／l00mmHg），心电图示冠状动脉硬化，肾功能减退或眼底检查有增生视网膜病变者，不宜妊娠，应作人工流产。

　　2．饮食管理一旦诊断为糖尿病，即要饮食控制，按标准体重（孕妇标准体重kg为身高一100）计算，热量为每日125.5-146.4kJ（30-35Kcal／kg）。饮食中蛋白质为每日l．5－2g/kg，脂肪为每日lg/kg，其余为碳水化合物，按l/5、2/5、2/5或1/7，2/7，2/7，2/7每日3或4餐分配。控制不理想，空腹血糖5.8mmol/L（100mg/dL）可加用胰岛素治疗。

　　3．胰岛素治疗

　　（l）用量计算：

　　①根据空腹血糖值确定一日用量，分次给予。或按下列公式计算出体内多余葡萄糖：
体内多余糖量（mg）＝[所得血糖值mg-100] x 10 x kg标准体重 x 0.6 再按每2g葡萄糖需lu胰岛素计算所需胰岛素用量。

　　②孕前胰岛素依赖的患者，早孕用量同孕前剂量，孕后期剂量较孕前增加50％－60 ％。

　　③空腹血糖6

      [5]   

．7－8．3mmol（120－150mg/dL），不肥胖者为0．3－0．4u／kg标准体重。肥胖者为0．5－0．7u／kg标准体重。
　
　　④空腹血糖＞8．3mmol（150mg/dL），不肥胖者早孕为0．7u／kg标准体重，晚孕 1 u／kg标准体重，肥胖者计量需增加。

　　（2） 具体用法：

　　① 孕34周前可先用常规胰岛素（RI）治疗，待稳定后改中效鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）或长效鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）制剂合用，合用时总量不变，但每日只注射2 次，早餐前注射总量的2/3，NPH:RI=2:1或PZI:RI=3:1，晚餐前用总量的1/3，

　　② 孕34周后采用三餐前皮下注射，1/5量于早餐，午餐 晚餐各2/5。以后根据每餐前尿糖结果更改。原则上尿糖（＋）则不增加胰岛素；尿糖（＋＋）， 在5．8－7．0mmol/L（100－120mg/dL）之间。

　　4．治疗中需注意事项孕妇除常现产前检查外，还需作下列检查。

　　（l）肾功能监护：每次复诊作尿常规，及时发现肾血管病变及泌尿道感染，必要时作尿培养、血尿素氮、肌酐、尿酸测定，并每l－2个月复查一次。

　　（2）眼底和EKG检查：必要时每l—2个月复查一次。

　　（二）胎儿监护

　　l．早孕时孕妇 HbAIC测定大于8％－10％者，则胎儿畸形率增加，经B超等检查确定为畸胎者，终止妊娠。

　　2．B超检查18－20孕周常规检查，以后密切随访胎儿生长发育，及时发现异常情况。

　　3．胎儿情况监护①胎动计数；②胎心监护；③生物物理监测。孕36周前发现有胎儿宫内窘迫时测羊水L／S比值，以适时计划分娩。

　　（三）分娩的处理

　　1．住院及分娩时间

　　（l）无并发症的WhiteA级孕妇38周入院，可等待自然分娩。

　　（2）胰岛素控制良好的孕妇，孕36周入院，孕38周分娩。

　　（3）并发妊高征，羊水过多，胎盘功能不全，过去有死胎。死产者更应在孕34周前入院，孕36周左右终止妊娠。

　　（4）White分类D级以上伴IUGR者，于孕32－34周入院，34周左右可考虑终止妊娠。妊娠36周考虑终止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，测定丰水中L／S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg促胎肺成熟。

　　2．分娩方式

　　（l）阴道分娩注意点：①减少产妇体力消耗，缩短产程；②避免创伤性难产手术；③注意无菌操作，防感染；④须防产后出血。

　　（2）选择性剖宫产指征：①糖尿病史10年以上，伴血管

       [6]  

病变；②并发IUGR或妊高征等，病情较严重者；③巨大儿；④胎位不正；⑤过去有剖宫产史，死胎、死产史；⑤胎儿胎盘功能减退、羊水过少、胎儿窘迫；①引产失败。

　　3．分娩前后胰岛素的应用临产或手术时改胰岛素静脉滴注，停用皮下注射。血糖
3．85－6．05mmol/L（70－110mg/dL）者用RI 8u＋5％葡萄糖液1000ml静滴持续8h。血糖值6．05－8．25mmol（110一150mg/dL）用RI 12u＋5葡萄糖液1000ml。血糖值＞8．25 mol/L（＞150mg/dL）用RI 16u＋5％葡萄糖液1000ml。滴注期间测定血糖值，使其维持在4．48－6.72mmol/L（80－120mg/dL）之间，每次尿液作尿糖及尿酮测定，以调节RI用量。分娩后胰岛素用量改为孕晚期量的l／4皮下注射。产后及周左右，胰岛素用量恢复到孕前，孕前不需用胰岛素者，产褥期也不用。
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