慢性乙肝新知旧识

　　已经成为目前乙肝的主打治疗，各国的乙肝防治指南实际上均已成为“抗病毒防治指南”，关于如何进行抗病毒治疗，有些新的知识广大患者应该去学习和了解。

　　1.当医师考虑给予患者抗病毒治疗前，全面评估和充分沟通是必须的。这一点的确非常重要，在患者进行治疗之前，医生要对患者的既往情况、用药史、家族史、经济状况认真了解，与患者进行一次长时间交流，说明治疗的目的、可能达到的目标、疗程和用药注意事项。一定要获得患者的充分理解和支持，万不可鲁莽行事，擅作主张。最近我在门诊连续接待了8名乙肝患者，都因为自行停药，招致病情反复加重，这说明患者的依从性较差，而医生的嘱托和管理不到位。用药是一项工程，怎样打地基、怎样设计蓝图、怎样付诸实施都有讲究。患者治疗前的动员和沟通非常重要。

　　2.对感染、肝功正常或者ALT水平轻微升高(1-2×ULN)的患者除有明确的肝纤维化或肝硬化，一般建议可不治疗，但需每3-6个月随访及对肝癌的标志物进行监测。另外，在治疗前，对有病毒血症反跳伴ALT上升患者或者ALT为正常上限(0.5~1×ULN)患者年龄超过40岁治疗前应进行肝脏活组织检查。HBeAg阳性患者，ALT>2×ULN并且HBV DNA>2.0×104 IU/ml(105 copies/ml)的慢性乙肝患者和HBeAg阴性且ALT>2×ULN或者HBV DNA>2.0×103 IU/ml(104 copies/ml)的慢性乙肝患者应该抗病毒治疗，并且抗病毒治疗应在发生肝脏失代偿前尽可能早期进行治疗，不然应接受3-6月的随访观察。

　　3.在抗病毒药物的选择上，可选用普通干扰素5-10MU 3次/周;聚乙二醇干扰素α-2a，90-180 mg/周;恩替卡韦0.5 mg/天;阿德福韦10 mg/天;替比夫定600 mg/天;或者拉米夫定100 mg/天。也可以应用胸腺肽α1(日达仙)：1.6 mg ，2次/周。失代偿期患者应选用拉米夫定，也可以应用替比夫定或恩替卡韦治疗。对于HBeAg阳性的患者，普通干扰素的疗程应持续4-6个月;对于HBeAg阴性的患者，普通干扰素的疗程应至少1年。对于HBeAg阳性的患者聚乙二醇干扰素α-2a的疗程应至少6个月;对于HBeAg阴性的患者，聚乙二醇干扰素α-2a的疗程应至少12个月。无论HBeAg阳性或者HBeAg阴性的患者，胸腺肽α1(日达仙)的疗程应为6个月。普通IFN、pegIFNα-2a、恩替卡韦和替比夫定等近几年上市的核苷(酸)类似物中的任何一种均为一线治疗药物。

　　4.在抗病毒治疗过程中，对于患者常规检查。ALT，HBeAg和(或)HBV DNA应至少3个月检测1次。应用阿德福韦酯的患者应该监测肾功。应用干扰素的患者应观察不良反应。拉米夫定产生耐药的患者，加用阿德福韦酯是必要的;也可选择换用恩替卡韦(1 mg/天)。拉米夫定初治的患者应用阿德福韦酯出现耐药，可以加用或换用拉米夫定，替比夫定或恩替卡韦。应用替比夫定耐药的患者，加用阿德福韦酯是必要的，换用干扰素治疗也是一种选择。治疗结束后，应在前3个月每月检测ALT和HBV DNA的水平以发现早期复发。HBeAg或HBV DNA阳性的慢性患者，应继续观察至少6个月(对有应答者)，每3个月随访一次。无应答的患者，应进一步检测HBV标志物以发现延迟应答，并且作为制定治疗计划的依据。对口服抗病毒药物HBeAg阳性的患者，当至少间隔6个月有两次HBeAg血清转换并且HBV DNA测不出时，治疗方可结束。对于HBeAg阴性的患者，目前尚不清楚治疗应该持续多长时间。但是当至少间隔6个月有三次HBV DNA测不出时，治疗可以结束。